致：[填写相关监察机构或检验机构名称]
根据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关安全技术规范的要求，为保障特种设备的安全运行，防止和减少事故，本单位现就2019年度特种设备安装、改造、修理的年检工作，正式提交申请，具体事项如下：
一、 申请单位基本信息
单位名称：
统一社会信用代码：
单位地址：
法定代表人： 联系电话：
安全管理员： 联系电话：
二、 申请年检的特种设备清单
（请详细列出2019年度内已完成安装、改造或修理，并需要申报年检的特种设备信息）
| 序号 | 设备种类 | 设备名称 | 设备型号 | 设备代码/注册号 | 安装/改造/修理完成日期 | 施工类别 | 施工单位 | 备注 |
|------|----------|----------|----------|------------------|--------------------------|----------|----------|------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | |
三、 申请事项说明
本单位保证以上所列特种设备的安装、改造、修理过程符合国家相关法律法规、安全技术规范及标准的要求。所有施工均已由具备相应资质的单位完成，并已通过施工过程监督检验（如适用）。现设备已具备安全技术规范规定的检验条件，特申请进行定期检验或监督检验（安装、改造、重大修理后），以获取有效的《特种设备使用登记证》或检验合格报告。
本单位承诺：
- 所提供的全部资料及信息真实、准确、完整；
- 已为检验工作做好必要准备，包括设备技术资料、现场安全条件、配合人员等；
- 将积极配合贵单位安排的检验工作，并承担因自身原因导致检验无法正常进行所产生的相关责任。
四、 随本申请书提交的资料清单（请在已提交项打√）
□ 1. 特种设备使用登记表（变更申请表）；
□ 2. 安装、改造、修理单位的资质证明复印件；
□ 3. 安装、改造、修理监督检验证书/报告（如适用）；
□ 4. 设备技术资料（包括设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明等）；
□ 5. 施工过程记录及质量证明文件；
□ 6. 拟进行的检验方案或需求说明；
□ 7. 申请单位营业执照复印件；
□ 8. 其他：。
恳请贵单位审核并安排检验为盼。
此致
敬礼！
申请单位（盖章）：
法定代表人（或授权代理人）签字：
年 月 日
